準 簡 易 専 用 水 道 簡 易 専 用 水 道
管 理 者 届
年 月 日 いわき市長 様
住所 届出者 氏名 ○印
電話番号 注意 □のある欄は、該当する箇所にレレレ印を付けてください。 レ
種 別 □ 準簡易専用水道 □ 簡易専用水道
設置者
住 所 電話番号
氏 名
施 設 されて い る 建築物
所 在 地
名 称
用 途 新設時の届出年月日
及 び 届 出 番 号 年 月 日 第 号
管理者
住 所 電話番号
氏 名
管 理 内 容 □ 全部
□ 一部 （ ）
準簡易専用水道・簡易専用水道管理者届 貯水槽・水道関係申請書() | いわき市役所
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